접수번호 (

체육시설 사용허가 신청서

결  재

담당

팀장

신 청 인

단 체 명

대표자 성명

주    소

일반전화

FAX

휴대전화

E-mail

사용시설명

부천체육관

행사명칭

사 용

목 적

전용사용

상업사용(영화촬영, 광고 등)

중계방송

- 방송종류: TV,  라디오

- 전기사용: 사용, 자가발전

- 방송국명:

부속시설

사용

라이트

전기시설

냉·난방

음향시설

전광판

라인기계

의자·탁자

기타

사 용 기 간

20  년  월  일  시 ~ 20  년  월  일  시까지

조간:   일, 주간:   일, 야간:   일

임 원 또 는

지 도 요 원

계       명(임원    명,  지도요원     명,  방송·촬영     명)

관  람  권

사  용  료

원

납부

계좌번호

농협 301-0096-6373-11

예금주(부천시청)

허가일로부터

7일이내

기타사항

(설치내역 등)

사용 허가 여부 표시

승인 / 불가

「부천시 체육시설 설치·운영 조례」 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

20  년   월   일

신청인 :          (서명)

부천도시공사 사장 귀하

첨부 : 사용(사업)계획서 1부

【개인정보 수집·이용 동의서】

“부천도시공사 체육사업부 부천체육관”(이하 “공사”라 합니다)는 보다 다양한 서비스(SMS 문자발송 등)의 제공을 위하여

아래와 같이 고객님의 개인정보를 수집 및 활용하며, 일체 다른 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

[개인정보 수집·이용 안내]

수 집 항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
단체명·대표자성명·주소·전화번호·e-mail	부천체육관 사용 허가 신청	5년

◯ 개인정보의 보유 및 이용기간은 5년이며 수집목적 달성 시 지체 없이 파기합니다.

○ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 할 경우

원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  동의□  동의하지 않음□

20  년     월     일

동의자 성명 :           (인)

)